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                保險∩高管培訓

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                中國保監會關於印發《反保險狡詐指引》的通知

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                中國保監會關於印發《反保險狡詐指引》的通知

                發布日期:2018-03-17 作者: 點擊:

                保險中介高管考試告訴我們中國保監會關於印發《反保險狡詐指引》的通知


                各保監局,中國保險信息技術管理有限義務公司,中國保險行業協會、中國保險學會,各保險集團(控股)公司、保險公司、保險專業中介機構:


                為維護保險消費者合法權益,實在看到楊家俊等人防備化解保險狡詐風險,促進保險業安康可持續開展及社會誠信體系的構建,中國保監會制定了《反保險狡詐指引》,現印發給你們,請分離實踐認真貫徹執行。


                中國保監會


                2018年2月11日       


                (附註:請各保監局代轉給溫柔地笑了起來轄區內的保險專業中介機構)


                反保險狡詐指引


                第一章 總 則


                第一條 為提升保險業全→面風險管理才能,防備和化解保險狡※詐風險,依據《中華人民共和國保險法》、《中※華人民共和國刑法》等法律法規,制定本指引。


                第二條 本指引所稱保險機構,是指經中國保險監視管理委員會(以下簡稱保▃監會)及其派出機構(以下簡稱派出機構↓)批準設立的保險集團(控股)公司、保險公司及其分支機構。保險專業中介機構、再保險公司和其他具有反保險狡詐職能的機構參照本指引展開反狡詐相關工作。


                第三條 保險狡詐(以下簡稱狡詐)是指假借保險名義或應用保險合同謀取非法利益的行為,主要包括保險金詐騙類狡詐行為、非法運營保險業務類狡詐行為和保■險合同詐騙類狡詐行為等。除特別闡明,本指引所稱狡詐僅指保險金詐騙類狡詐行為,主要包括成心虛擬保險標的,騙取保險金;假造不曾╲發作的保險事故、假造虛假的事故緣由或者誇張損失∞水平,騙取保險金;成心形成保險事故,騙取保險金的行為等。


                本指引所稱保險狡詐風險(以下簡稱狡詐風險)是指狡詐施行者停止狡詐活動,給保險行業、保險消費者及社會公眾形成經濟損失或其他損失的風險。


                第四條 反狡詐工作以維護保險消費者合法數量甚至比現在權益,維護保險市場次序,促進保險行業安康開展為目的。


                第五條 保監會及其派出機構依法對保險機構的狡詐風險管理工作施行監〗管。


                第二章 保險機構狡詐風險管理▃


                第六條 保險機構應當承當狡詐風險管理的主體義務,樹立健全狡詐風險管理制度和機制,標準操作╲流程,妥善處置狡詐風險,實行報告義務。


                第七條 保險機構狡詐風險管理體系應包括以下根本要素:


                (一)董事會、監事會、管理層的有效監視和管理;


                (二)與業務性質、範圍微風險特征相順應的制度機制;


                (三)狡詐風險管理組織架構和流程設置;


                (四)職責、權限劃○分和考核問責機制;


                (五)狡詐風險辨認、計量、評價、監如沐春風測和處置程序;


                (六)內部控制和監視機制;


                (七)狡詐風險管理信【息系統;


                (八)報告和危機處置機制。


                保險中介高管考試


                第一節 制度體№系與組織架構


                第八條 保險機構應制定狡詐風險管理制度,以明白董事會及其特地委員會、監事會(監事)、管理層、相關部門在狡詐風險管理中的作用、職責及報告途徑,標準操作流程,嚴厲考核、問責制度執行。


                第九條 保險機構董事會承當狡詐風險管理的最終義務,董事會主要職責包括:


                (一)肯定狡詐風險管理戰略規劃和總體政策;


                (二)審定狡詐風險管理的根本制度;


                (三)監視狡詐風險管理制度執行有效性;


                (四)審議管理層或風險管理委員會提交的狡詐風險管理報告;


                (五)依據內部審計結果調整和完善狡詐風險管理政策,監視管理層整改;


                (六)審議觸及狡詐風險管理的其他嚴重事項;


                (七)法律、法規規則的其他職責。


                董事會依『據公司章程和董事會議事規則,能夠受權其下設的風險管理委員會實行其狡詐風險管理的局部職責。


                第十條 保險機構管理層承當狡連去泡個妞都不安穩詐風險管理的施行義務,主要職責包括:


                (一)制定狡詐風險管理制度,報董事會批準後執行;


                (二)樹立狡詐風險管理組織架構,明白職能部門、業務部門以及其他部門的職責分工和權限,肯定狡詐風險報告途徑;


                (三)對嚴重狡詐風險事情或項目,依據董事會受權停止處置,必要時提交董事會審議;


                (四)定期評價狡詐風險管理的總體情況並向※董事會提交報告;


                (五)樹立和施行狡詐風險管理考核和問責機制;


                (六)法律、法規規則︽的或董事會授予的其他職責。


                第十一條 監事會(監事)應對董事會及管理層在狡詐風險管理中的履職狀況◤停止監視評價。


                第十二條 保險機構應當指定狡詐風險管理擔任人(以下簡稱擔任人),並以書面方式告你讓我高興知保監會。擔任人應由可以承當狡詐風險管理義務的高級管理人員擔任,職責包括:


                (一)合成狡詐風∞險管理義務,明晰風險義務鏈條;


                (二)組織落實風險管理措施與內控建立措施;


                (三)監視狡詐風險管理制度和程序的施行;


                (四)為保險機構狡詐風險管理戰略、規劃、政策和程序提出倡迷麽議;


                (五)審核反狡詐職能部門出具的狡詐風險年度報告等文件;


                (六)向保監會報告,承受監管質詢等。


                保險機構應當為擔任人實行職責提供必要ㄨ的條件。擔任人未能實行職責或者在實行職責過程中遇到艱難的,應當向保監會提供書面闡明。擔任人因崗位或者工作變動不能繼續實行職責的,保險機構應在10個工作日♀內另行指定擔任人並向保監會報告變卦。


                第十三條 保險機構應在總部指定內設機構作為反狡詐職能部門,並設立專職的反狡詐管理崗位,擔任狡詐風險管理措施的執行。反狡詐職能部門應當實行下列職責:


                (一)擬定狡詐風險管理的詳細∩政策、操作規程和操作規範,報董事會或管理層批準後執行;


                (二)樹立並組織施行狡詐風險辨認、計量、評價、監測和報告流程;


                (三)樹立並管理反狡詐信息系統;


                (四)組織展開反狡→詐調查微風險排查;


                (五)諧和其他部門執╲行反狡詐操作規程;


                (六)監測和剖析狡詐風險管理狀況,定期向公司管理層、董事會和保監會提交才培養出這份敏銳狡詐風險報告;


                (七)提供反狡♀詐培訓,展開反狡詐經歷交流,建立狡詐風險管理文化,停止反狡詐宣傳和教育;


                (八)與狡詐風險管理相關的其他工作。


                第十四條 保險機構應保證狡詐風險管理工作的有效展開,並裝備恰當的資源,包括但不限於提供必要的經費、設置必要的崗位、裝備恰當的人員、提供培訓、賦予狡詐風險管理人員實行職務所必需※的權限等。保險機構的其他部門應在職責範圍內為反狡詐職能部門提供支持。


                第十五條 保險省級機構應指定內設機構作為反狡詐職能部門,擔任本地域狡詐風險管理措施的執行,並依照賠案數量、保費範圍、風險特征、機構數量等指標裝備一定比例的專職工作人員。保險省級機構應以書面方式∑ 將反狡詐組織架構和擔任人告知所在地派出機構。


                第十六條 保險機構應樹立嚴重狡詐風險監測預警、報告、應急處置工作機制,明白卐不同層級的應急響應措施。


                第十七條 保險機構應在綜合思索業務開展、技術更新及市場變化等要素的根底上對狡詐風險管理戰略、制度和程序及時停止評價,並依據評價結果判別相關戰略、制度和▓程序能否需求更新和修訂。評價工作每年最少停止一次。



                第二節 內部控制與信息系統


                第十八條 保險機構應基於全面風險管理框架構建反狡詐管理體系,合理肯定各項業務活動和管理活動的狡詐風險控制點,明白狡詐風險管理相關事項的審核部門和審批權限,執行規範統一的業務流程和管理流程,將狡詐風險管控掩蓋到機構設立、產品開發、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介↙及第三方外包效勞等關鍵業務單元。


                第十九條 保險機構在開發新產品、引入新技術手腕、設立新機構和新業務部門前,應在可行性研討中充沛評價其對狡詐風險產生的影響,制定相應狡詐風險管理措施,並依據需求及時停止調整。


                第二十條 保險機構應將員工道德風險可能引發的職務狡詐作為狡詐風險管理的重要局部,營造誠信◤的企業文化,健全人員選任和在崗履職∏檢查機制,明白崗位義務,設置內部控制和監視♀措施等。


                第二十一條 保險機構應審慎選擇中介業務協作對象或與保險業務相關的第三方外包效勞商,重點關註對方的資質、財務情況、內部反狡詐制度和流程等。


                第ζ 二十二條 保險機構應將⌒ 狡詐風險管理歸入內部審計範圍。內審部門應定期檢查和評價狡詐風險管理體系的充沛性和有效性,並向董事會報告評價結果。內部審計應涵蓋狡詐風險管理的一切環節,包括但不限於以下內容:


                (一)管理體系、內部控制制度和施行程序能否足以辨認、計量、監測和控制狡詐風險;


                (二)狡詐風險管理的信息系統能否完善;


                (三)狡詐風險管理報告能ㄨ否精確、及時、有效; 


                (四)相關機構、部門和人員能否嚴厲執行既定的狡詐風險管理政策和程序。


                審計工作每年應至少停止一次。鼓舞業務復雜水平較高和範不舔圍較大的保險機構拜托專業機構對其狡詐風∮險管理體系定期停止審計和評價。


                第二十三條 保險機構應當為有效地辨認、計量、評價、監測、控制和報告狡詐風險樹立信息系統№或將現有信息系統嵌入相關功用,其功師父明鑒用至少應當包括:


                (一)記載和處置與狡詐風險相關的數據;


                (二)辨認並報告疑似狡詐客戶及買賣;


                (三)支持不同業務範疇、業務類型狡詐風險的計量;


                (四)采用定量規範和定性規範評價狡詐風險並停止風險評級,監測狡詐風險管理執行狀況;


                (五)為行業反狡詐共享平臺和保險業征信系統提供有效數據和信息支持;


                (六)提供狡詐風險信息,滿足內部管理∞、監管報告、信息披露和共享請求。


                第二十四條 保險機構應對狡詐案件信息或疑似狡詐信息實行嚴厲管理,保證數據平安性和完備性。反狡詐職能部門應制定狡詐或疑似狡詐信息的規範、信息類型,依據數據類型停止分級保管和管理,並精確傳送給核保、核賠、審Ψ計等部門。


                第二十乃是人生一大快事五條 保險機構應根據保險業規範化和保險業務要素數據標準等規則的請求,樹立根底數據質量管理和數據報送義務機制,確保狡詐風險管理相關數據的真實、完好、精確、標準。



                第三節 狡詐風險辨認、評價與應對


                第二十六@ 條 保險機構應樹立狡詐風險辨認機制,對關鍵業務單元面臨的狡詐風險停止搜集、發現、辨識和描繪,構成█風險清單。狡詐風險辨認流程包括:


                (一)監測關鍵▆的狡詐風險指標,搜集』風險信息;


                (二)經過狡▂詐因子挑選、要素剖析、風險調查等辦法,發現風險要素;


                (三)對辨認出的風險要素◇依照損失事情、業務類別、風險成因、損失形態和結果嚴重水平等停止合理歸類,構成風險清單,為風險剖析提供根據。


                第二十七條 保險機構應在風險辨認的根底上,對狡詐風險發作的可▽能性和危害水平停止評價。狡詐風險評價根本流程包括:


                (一)對辨認出的狡詐風險的發作概率、頻率、損失水平等要素停止綜合剖析;


                (二)對應狡詐風險要挾,對公司制度、流程、內部控制中存在的單薄點停止剖析∏與評價;


                (三)對公司已采取的風險控制措施停止剖析與評價;


                (四)根據狡詐風險計量的辦法及風險等級評〖價準繩,分離行業規範,肯定風險的大小與等級;


                (五)肯定公司接受風險的才能;


                (六)對公司狡詐管理投入的資源、經濟效益做出總體評價,決議能否需求采取控制、緩釋等相應措ω 施。


                第二十八條 保險機構應針對狡詐風險事情,綜合思索狡詐風險性質和危害水平、運營目的、風險接受才能微風險管買九樓理才能、法律法規規則及對保險行業的影響,選擇適宜的風險處置戰略和工具,控制事情開展態←勢、補償資產損失,妥善化解風險。


                第二十九條 保險機構發現風險線索可能觸及多個案件或團◆夥狡詐的,應對線索停︻止串並,必要時應提請上級機♀構或總公司在全系統範圍內停止審核與◣串並。觸及其他機構或其丹田中九劫劍黯淡他地域的,應報請各地保險行業協會或反狡詐中心、中國保險行業協會對∑風險線索停止審核與串並它能夠最大幅度。針對發現的趨向性、苗頭性問題,各保險機構應積極組織展開風險排查,做好風險預警2457。


                第三十條 各保險□ 機構發現違法事實涉嫌立功需求依法追查刑事義務的,應及時向公安機關報案。保監會及其派出機構發現違法事實涉嫌立功需求依法追查刑事義務的,應根據案件線索移︾送的相關規則,及時向公安司▲法機關移送。


                第三十︻一條 保險機構應當樹立狡詐風險管理報告制度,明白報告的內容、頻率、途徑。保險機構應及時報送狡詐風險信息和報告,包括:


                (一)狡詐案件和嚴重狡詐風險事情報告。關於╳曾經由公安、司法機關承受處置的狡詐案件或危害特別大、影響範圍特別廣的狡詐事情,應依據保險案件相☆關的監管規則向保監會及其派出機構停止報告。


                (二)狡詐線索報告。保險機構經過風險辨認發現狡詐風險和線索,可能↓引發保險狡詐案件的,應根據相關規則及時向上級機構或保監會及其派出機構停止報告。


                (三)狡詐風險定期報告。保險機構應定期剖析、評價本機構的狡詐風險狀況、風險管理情況及工作效果。保險法人機構應當於每年1月31日前向保監會報送上一年度狡詐風險報告。報告內容應包括但不限於以下∩內容:公司反狡詐風險管理設置和董事會、運營管理層履職狀況;公司№反狡詐制度、流程建立狀況;反狡詐自主評價和審計結果;嚴重狡詐風險處置結果;其他相關狀況等。保險分▃支機構依照派出機構的請求報送狡詐風險定期報告。


                (四)觸及嚴重突發事情的,保險機構應當依據嚴重突發事情應急管理相關規則停止報告。


                第三十二條 保險機構應定期剖析狡詐風險趨向、狡詐手法、異動指標等,指標剖析應包括:


                (一)總體狀況指標。反映在公司制△度、流程、內部控制等方面狡詐風險應對才能的總體狀況指▲標,包括狡詐案件占比、狡詐金額竟然一開始就表露出極度占比、狡詐案件的追訴率、反狡詐挽損比率恩澤布及蒼生天下等,用以權衡公司狡詐整▽體情況。


                (二)散布特征指標。主要包括行為散布特征、險種散布特征、人≡員散布特征、地域散布特征、金額散布特征等,用以更好地制定狡詐風險的防備和辨認措施,提升狡詐風險管理的經濟效果。


                (三)趨向↘性指標。將不同時期同類指標的歷史數據停止比擬,從而綜合、直觀地呈現狡詐風險的變化趨向和變化規律。


                統計剖析至少應每季度停止回憶倒敘一次。


                第三十三條 保險機構在依法合規前提下,可恰當借助公估公司等機構力氣展開反狡詐工作。



                第四節 考核、宣傳教育及告發


                第三十四條 保險機構應針對狡詐風險管理樹立明白的內部評價考核機制。


                第三十五條 保險機構應當︼經過展開案例通報和警示宣傳、發布風險提示等方式,進步保險消費者對狡詐的認識,加強保險消費者防備狡詐的認△識和才能。


                第三十六條 保險機構反狡詐職能部門應定期向公司管理人員和員工提供反狡詐培〖訓,培訓△內容應包括公司內部反狡詐制度、操作流程、職業操守等,針對承當反狡詐職能的員工還應停止狡詐監測辦法、狡詐手法、關鍵指標、內部報告等培訓。


                第三十七條 保險機構應當樹立狡詐告發制度,向社∮會公眾發布狡詐告發渠道、方式等,並采取失密措施保證告發信息不被泄露。


                第三章 反狡詐監視管理與行業協作



                第三十八條 保監∩會及其派出機構應當在行業反狡◎詐工作中承當以下職責:


                (一)樹立反狡詐監管框架,制定反狡詐監管制度;


                (二)指導保險機構和行業組織防備和應對狡詐風險;


                (三)檢查⊙和評價保險機構反狡詐工作;


                (四)根據保險公司償付才能監管規則中的風險綜合評級規則,對保險機構狡詐風險停止評價和監管;


                (五)通報狡詐案件、發布風險●信息,定期對行業整體狡詐風險情況停止評價;


                (六)推進樹立行業協作平臺,促進反狡詐協作;


                (七)增強與其他行業主管藍絕曼陀羅部門、司法機關的協作、諧和和信息交流;


                (八)提高或者反狡詐學問,進步消費者對狡詐的認識。


                第三十九條 保監會及其派出機構應定期對保險機構狡冷靜之中詐風險管理體系的健全性和有效性停止檢查和評價,包括但不限於:


                (一)對反狡詐監⊙管規則的執行狀況;


                (二)內部狡詐風險∴管理制度的制定狀況;


                (三)狡詐風險管理ζ 組織架構的樹立和人員履職狀況;


                (四)狡詐風險管理流程的完備性、可我來殺他操作性和運轉狀況;


                (五)反狡詐系統的建立和運轉狀況;


                (六)狡詐風險報告狀況;


                (七)風險應對和處置狀況。


                保監會及其派出機構經過監管評級、風險提示、通報、約談等方式對保險機構狡詐風險管理停止持續監管。


                第四十條 保監會及其派出機構應努力於完善反狡詐協作配合機制,包括但不限於:


                (一)健全與公安部門和司法機關的案件移交、結合執法機制,深化案件結合督↑辦機制;


                (二)將卐狡詐行政處分、刑事處分記載歸入企業個人信譽記載和誠信檔案,實行失信結合懲戒,進步打擊狡詐行為的震懾力;


                (三)完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執法信息通報制度,增強信息共享和交流互訓;


                (四)會同有關部委推進反狡詐立法,協同司法機關完善懲治狡詐立功的☆司法解釋,明白狡詐的認定規範和處置標準;


                (五)探究樹立與其他行業主管部門共同打擊狡詐案件的聯動機制;


                (六)構建與港、澳、臺▓地域的反狡詐協作機制,在信息查詢通報、組織拜托調查、調查程序與文書認證規範≡、展開技術交流等範疇停止協作,並樹立反狡詐工作的日常聯絡機制;


                (七)推進國際協作。樹立健全國際交流與協作的框架體系,指導行業組織增強與國際反狡詐組織的溝通聯絡,在跨境拜托▅調查、提供司法◥輔佐、交流互訪等方面展開「反狡詐協作,構成打擊跨境狡詐的工作機制〓。


                第四十一條 保監會及其派出機構應指導保險機構、保險行業協會和保險學會深化展開行業協作,構建他心中數據共享和狡詐風險信息互通機制,結合展開打擊狡詐的行業行動,深化理論軌跡研討和學術交流,強化風險處置協作,協同推進反狡詐工作。


                第四十二條 保險行業協會應在保監會及其派出機構的聽見沒指導下,發揮行業自律作用,展開以下工作:


                (一)樹立反狡詐聯席會議制度;


                (二)樹立狡詐風①險戒備線規範和狡詐風險關鍵▅指標;


                (三)組織狡詐案件協查微風險排查;


                (四)通報狡詐案件、發布風險信◢息;


                (五)推進行業數據及信息共享,組織樹立反狡詐警示名單及不良記載清單等;


                (六)增強與國際反保險狡詐組織的溝通聯絡;


                (七)展開反狡詐培訓、專題教育△和公益宣傳活動等。


                第四十三條 派出機構應在保監會的指導下,指導轄區行業協會、保險分支機構依據實踐狀況健全反狡詐組織,如設立或與㊣ 公安機關共同成立反狡詐中心、反保險狡詐辦公室等,完善案件調查、移交立案、證據調取等機制。


                第四十四條 中國保險信息技術有限公司應在保監會的指導下,探究樹立多險種的反狡詐信息管理平臺,充沛發揮大數據平臺集中管理優勢,為保險行業狡詐風險的剖析和●預警監測提供支持∞。


                第四章 附 則


                第四十五條 本指引的●配套應用指引另行制定。


                第四十六條 本指引由保監會擔任解釋、修訂。


                第四十七條○ 本指引自2018年4月1日起實施。 


                本文網址:/news/376.html

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